Bilens registreringsnummer

Bilmodel (fx Toyota Aygo)

Navn

Telefon (minimum 8 cifre)

Evt. e-mailadresse

Rudevalg Rudevalg Forrude Bagrude Siderude

Er skaden i forruden større end en tokrone? Er skaden i forruden større end en tokrone? Ja Nej

Hvilken siderude (højre/venstre, Fordør, Bagdør, bagagerumsrude)?

Er skaden dækket af en forsikring? Er skaden dækket af en forsikring? Ja Nej

Hvilket forsikringsselskab?

På hvilken adresse skal skaden udbedres?

Postnummer

By

Holder bilen under overdækning? Holder bilen under overdækning? Ja Nej (holder under åben himmel)

Hvilken slags overdækning? (eks. garage, carport)

Hvilken dato?

Hvilket tidsrum? (eks. 08.00 - 15.30)

Besked